|
Методы лечения эрозий (эктопии) шейки матки
Среди методов деструкции очага эктопии можно выделить: хирургические, физиохирургические и химические.
К физиохирургическим методам относятся: диатермоэле-ктрокоагуляция, криохирургическое воздействие, лазеро- и диатермоэлектроконизация, лазеровапоризация, радиохирургический метод или сочетание этих методов. К электрохирургическим методам лечения эктопии относят: диатермоэлектрокоагуляцию (ДЭК) и диатермоэлектро-конизацию (ДК). Эффективность ДЭК и ДК при эктопии довольно высока. Полное выздоровление по данным разных авторов отмечается у 75-98% больных. Диатермокоагуляция впервые была предложена американскими учеными в 1926 г. В нашей стране уже в 30-х годах начал внедряться данный метод лечения патологии шейки матки. В основе диатермокоагуляции лежит использование высокочастотного тока, который вызывает термическое расплавление тканей, при этом в электрическую цепь включается организм человека, и генерация тепла происходит в самой ткани шейки матки. Электрический ток течет с образованием тепла. На поглощении термической энергии основано испарение межтканевой жидкости и коагуляции тканей. В электрохирургии необходимо достичь коагуляции ткани без обугливания.
Диатермоконизация производится специальной петлей с иссечением ткани шейки матки в виде конуса с вершиной в цервикальном канале. При этом не требуется ушивания раны, шейка может остаться достаточно сформированной. Процедуру проводят в I фазу цикла. На раневой поверхности после коагуляции образуется струп, который представляет собой очаг коагуляционного некроза. Он отторгается через 5-7 дней. Эпителизация начинается по периферии и завершается через 1,5 месяца.
У нас в стране используют диатермокоагуляцию и кониза-цию при эктопиях, лейкоплакиях, эндометриозе, эктропионе и деформации шейки матки.
До недавнего времени ДЭК была самым распространенным методом лечения эктопии шейки матки. Однако длительные наблюдения за больными после ДЭК позволили прийти к выводу, что этот метод лечения проводился неоправданно широко, нередко без предварительного полноценного обследования. Многочисленными исследованиями было установлено, что ДЭК часто достигает только косметического эффекта, в то время как более выраженные патологические процессы в глубоких слоях эпителия остаются неизлеченными. ДЭК может способствовать развитию ранее недиагностированного злокачественного процесса, а также возникновению дискератозов. Видимо, как следствие этого, 8% больных раком шейки матки имели в анамнезе ДЭК. В настоящее время этот метод может применяться только при негативных морфологических и эндоскопических заключениях, при небольших размерах патологического процесса, строго локализованного в области экзоцервикса, и отсутствии рубцовой деформации шейки матки. Основными достоинствами ДК являются: радикальное удаление патологически измененных тканей шейки матки в пределах здоровых, возможность тщательного гистологического исследования препарата, возможность применения при дисплазиях шейки матки и рубцовой деформации. Осложнения, возникшие после ДЭК и ДК, изучены многими авторами. Они возникают в 6,2-36,5% случаев.
К таким осложнениям относятся: кровотечение в момент операции и отторжение струпа, стеноз цервикального канала, атрофические склеротические процессы в шейке матки, аль-го- и гиперменорея, ретенционные кисты, эндометриоз, обострение воспалительных процессов матки и ее придатков, осложнения последующей беременности и родов. Частота рецидивов эктопии после ДЭК и ДК составляет 9-18%.
Значительный успех в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки был достигнут в связи с внедрением криодеструкции, позволяющей с помощью низких температур достигать высокого терапевтического эффекта.
В качестве охлаждающего агента используют жидкие газы: азот - температура кипения - 196°С, закись азота - 89°С и СО - 78°С.
Степень, быстроту и глубину охлаждения можно регулировать, подавая разное количество паров газа и изменяя длительность криовоздействия. Для обработки поверхности влагалищной части шейки матки применяют криозонды различных форм, которые можно подбирать в соответствии с размерами патологического участка. Криозонд подбирают таким образом, чтобы он перекрыл весь патологический участок на шейке матки. Замораживают до тех пор, пока вокруг наконечника не появится ободок из инея на расстоянии 2-2,5 мм, при этом обрабатывается и часть цервикального канала. Замораживание проводят по методу одного или двухцик-лового воздействия. Некоторые авторы рекомендуют двух-цикловое замораживание, которое заключается в повторном замораживании ткани через 10-12 мин после первого. Такая методика предлагается для тяжелых изменений экзоцервикса. Однако большинство авторов применяют однократное замораживание с достаточно высоким эффектом. Применение данного метода не зависит от дня менструального цикла и этим очень привлекательно для клиницистов. Криотерапия не требует стационарных условий, не обременяет пациентку, она не теряет трудоспособности. Процедура безболезненна, практически безопасна. Эпителизация шейки матки, по данным различных авторов, происходит быстрее, чем при диа-термокоагуляции, что, по-видимому, обусловленно ограни- ченным некрозом и значительно меньшим повреждением окружающих тканей.
Криохирургический метод лечения эктопии в настоящее время имеет все большее распространение. При криодеструкции эрозии шейки матки положительный эффект достигается в 82-100% случаев. К важным преимуществам криотерапии относятся: возможность четкого отграничения очага деструкции от окружающих тканей, безболезненность, бескровность, возможность использования в амбулаторных условиях без анестезии, отсутствие атрофических и склеротических процессов в шейке матки, возможность использования при дисплазии легкой и средней степени.
Существенным недостатком криодеструкции является полное повреждение тканей шейки матки, что затрудняет, а чаще делает невозможным, микроскопическое исследование участков, подвергшихся воздействию хладоагента. Кроме того, этот метод малоэффективен при Рубцовых деформациях шейки матки и эктропионах шейки матки, иногда отмечается развитие синдрома коагулированной шейки. Рецидивы эктопии шейки матки после криодеструкции наблюдаются реже, чем при ДЭК и ДК - в 1,9-3,6% случаев.
Среди оперативных методов лечения все большее значение приобретает воздействие С02-лазером - лазеровапори-зация и лазероконизация шейки матки. Эффективность лечения этим методом довольно высока: при сочетании этого метода с воздействием гелий-неоновым лазером она достигает 100%; рецидивы выявляются в 2,7% (Милявский А.И., 1985). Осложнений при лазеролечении практически нет, ре- врачебная тактика при эктопиях шейки матки генерация тканей шейки матки идет значительно быстрее, чем при ДК и криодеструкции. Метод можно применять при дисплазии шейки матки легкой и средней степени. Однако при использовании хирургических лазеров сильнее выражены болевые ощущения, чем при электро- и криоле-чении, и исключается возможность гистологического исследования удаленных тканей. Кроме того, широкому распространению метода препятствует его сложность и дороговизна. Современным эффективным химическим средством считается препарат Солкотриховак (смесь органических и неорганических кислот), который избирательно действует на цилиндрический эпителий (производство Швейцария). Мы имеем большой опыт использования препарата. Наносится препарат специальной палочкой с ватным тампоном, смоче-ным в Солкотриховаке, в пределах здоровых тканей. Через 2-3 минуты Солкотриховак наносится повторно на уже образовавшийся струп. При аппликации Солкотриховака не-кротизируется эктопированный цилиндрический эпителий и субэпителиальная строма. После этого некротизированная ткань заменяется многослойным плоским эпителием. Эпи-телизация молодым многослойным эпителием наступает уже к 9-му дню от момента коагуляции, а полная эпидерми-зация завершается через 3-4 недели. Показаниями для применил Солкотриховака при эктопии шейки матки являются зона трансформации, вскрытая ovula Nabothi. Препарат не может быть использован при наличии атипической гистологической картины.
М.Н.Костава (1999), основываясь на опыте лечения Сол-котриховаком более 60 пациенток с зоной трансформации на экзоцервиксе, рекомендует до проведения коагуляции провести адекватное этиотропное лечение воспалительного процесса шейки матки и влагалища, при наличии ovulae Nabothi предварительно их вскрыть, опорожнить, обработать внутреннюю поверхность Солкотриховаком. Только после этого проводить аппликации Солкотриховака на зону трансформации, лучше в I фазу цикла. Процедура безболезненна. Эффективность лечения (полная эпителизация многослойным плоским эпителием) составляет 83%. Повторная аппликация Солкотриховака при частичной эпителизации увеличивает эффективность лечния еще на 12%.
|
